医保经办管理服务及2025年基本医疗保险参保政策新闻发布会
威海市文登区医疗保障局副局长政协威海市文登区委农业和农村委员会副主任(兼)鞠明君8月29日上午，在新闻发布厅举行“医保经办管理服务及2025年基本医疗保险参保政策”新闻发布会， 威海市文登区医疗保障局副局长政协威海市文登区委农业和农村委员会副主任(兼)鞠明君参加发布会，参加本次新闻发布会的媒体有：齐鲁晚报、威海电视台、大众网、文登区融媒体中心、文登之窗网等新闻单位。
医疗保障是民生保障体系的重要组成部分，关系到人民群众健康福祉。文登区医疗保障局坚持“文馨医保 贴心服务”品牌理念，以“高效办成一件事”为抓手，在优化医保经办服务、基本医疗保险参保方面持续发力，下面我就相关工作开展情况作如下介绍：
一、聚焦体系建设，拓宽经办服务工作维度
以提升全区医疗保障服务能力为核心，区医保局坚持整体布局发展，持续完善覆盖全区的医疗保障工作体系，织密全区医保服务“一张网”。区医保局坚持医保服务网络向基层延伸，扎实构建覆盖群众参保、用保全过程的“主线+副线”“政务+专业”的双服务管理模式。扎实做好区医疗保障经办服务大厅“一个核心”建设和管理，经办服务大厅功能区域设置科学，工作人员配置合理，办事流程和服务事项明确，定期开展工作考核，实时接受群众监督，为群众提供高效、便利的医保经办服务。抓好镇街医保工作站、村（社区）医保工作点“主线”建设，按照省级标准打造镇级医保工作站，目前已全部进驻乡镇（街道）便民服务大厅，实现规范化、长效化管理；探索社区融合站点建设新模式，建设社区升级型医保工作点3家，为社区群众提供便捷医保服务。做好重点行业嵌入式医保工作站（点）“副线”建设，依托医院、养老院等定点医疗机构建设医保工作站（点）26处，实现医保政策宣传、门诊结算、帮办代办等专业医保便民服务院端全覆盖；坚持需求导向加快工作站（点）建设向学校、企业布局，探索校企联建、驻院稽核等站点建设新模式，全力打造“15分钟医保服务圈”。目前，所有医保工作站（点）全部落实工作机制健全、工作场所标准、工作人员专业、经办事项规范等服务要求，布局科学、覆盖全面、方便实用、功能互补的全区医保经办服务网络基本建成。
二、聚焦精准务实，提升经办服务工作质效
一是“信息化”赋能医保深度服务。区医保局紧盯群众需求痛点、经办服务堵点，探索“不见面”经办服务新模式，整合现有政策知识库和数据资源，搭建“文馨医保”公共服务辅助信息化系统，积极推进“电话即办”线上服务，强化信息化数据应用，实现电话接听与业务办理、数据库完善、服务能力提升“四同步”，目前群众合规诉求接听即办结率达98%；开发来电问题分类统计功能，自动记录来电号码和咨询问题，为重复咨询群众提供针对性精准解答；定期分析电话接听率、办理满意度、重点问题类型等阶段性数据，提取热点难点问题，充实公共服务辅助信息化系统数据库，提升医保服务群众精准性和满意度。
二是“智能化”优化医保便民服务。为进一步拓宽医保便民服务渠道，文登区医保局积极打造掌上“医小保”智能客服。“医小保”支持问题智能输入、模糊查询、结果语音播报、老年关怀等服务，实现问题答复和政策依据精准提供；工作时间内也可通过智能客服转人工客服或转拨咨询电话，实现人工受理和智能获取“双同步”，推动医保线上服务由简单回复向提供个性化解决方案转变，为群众提供24小时在线的智能医保便民服务，“医小保”智能客服“小举措”不断取得便民惠民“大进展”。
三是“标准化”规范医保精准服务。围绕实现服务“一次办结”工作目标，规范医保经办服务流程，创推“日风险排查研判、服务效果追溯考核、经办服务联动互补、干部综合素质提升”四项工作机制。强化群众诉求受理首问负责及科室联动解决，借助医保咨询电话、医保经办窗口、政务服务热线“三个探头”，每日对群众诉求进行分析化解，争取当日办、满意办；对政务服务热线办件追溯源头，通过“回头看”查清首问答复不精准、工作作风不严实等问题，有效激发工作人员日常服务的责任感；医保局工作人员主动加入企业、镇街、医院等医保工作群，有效解决居民、职工、学生等多类群体医保问题，实现医保服务零距离；以工作例会为抓手，形成学政策、讲案例、强规范的学习机制，坚持定期集中学习，开展新政策研学、业务交流、典型案例分析，不断提升服务软实力；以岗位练兵为契机，通过知识竞赛、业务考试等丰富多样的形式，练就一支业务过硬、全面发展的医保队伍，提升医保窗口经办服务水平。
四是“一体化”融入基层社会治理。强化镇级标准化医保工作站作用发挥，将“文馨医保”公共服务辅助信息化系统数据库权限下放至镇街医保工作站，畅通基层医保问题解决渠道；建立班子成员联系分包镇街工作机制，带队到镇街开展培训，强化镇村医保队伍建设；在村、社区明确基层医保联系人，通过亮身份、明职责为群众提供帮办代办和政策咨询服务，组织基层医保联系人开展3场“文馨医保”杯知识竞赛，提高镇村医保服务能力，织密群众参保用保服务网。
三、聚焦全民参保，力争实现“应保尽保”
7月26日，国务院办公厅出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，8月14日，山东省政府办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，在基本医疗保险缴费制度、待遇享受、特殊群体待遇等多方面做出调整。
（一）健全完善参保激励约束机制。一是明确“两个放宽”。进一步明确在常住地、就业地参保不受户籍限制，进一步放宽职工医保个人账户共济范围，由参保人员的父母、配偶、子女增加了兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属。支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用。二是设置提高大病保险最高支付限额的激励措施。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，在原有支付基础上，提高居民大病保险（不含大病特药、罕见病用药）最高支付限额。断保之后再次参保缴费的，连续参保缴费年数重新计算。三是进一步明确待遇等待期。为有效避免选择性参保，自2025年起对未在居民医保集中缴费期参保缴费或未连续参保缴费的人员，参保缴费后产生不少于3个月的待遇等待期。
（二）优化相关群体参保待遇政策。一是优化学生参保和待遇享受政策。自2025年起，新入学的普通高等学校、技工院校学生入学当年在集中缴费期内首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。二是完善新生儿参保缴费和待遇享受政策。自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。三是完善特殊群体参保缴费工作。对集中缴费期外动态新增的未参保医疗救助对象等特殊群体参加居民医保的，实行随参随缴随享政策。
（三）威海市2025年度城乡居民医保参保缴费相关工作安排
一是缴费时间：2025年度城乡居民基本医疗保险集中缴费期为2024年9月1日至12月31日。
二是城乡居民基本医疗保险缴费标准：一般居民缴费分为两个档次，一档每人每年450元，二档每人每年650元；未成年居民每人每年300元。
三是参保登记方式：
续保普通居民无需再做参保登记，新参保普通居民可通过以下方式办理参保登记：
1.线下办理途径。本市户籍居民持身份证、户口本，到户籍所在地的镇街便民服务中心办理居民医保参保登记业务；外地户籍居民持身份证、有效居住证原件（或居住证回执单），到居住地镇街便民服务中心办理。
2.线上办理途径。通过微信、支付宝“威海医保”小程序—我要办事—居民医疗参保登记功能，线上就能办理参保登记业务。
其中，具有威海市户籍到市外就学的高校学生（含普通高校、高职院校全日制在校学生）本人或亲属携带学生本人身份证、户口本、录取通知书（或学生证）到户籍地镇街便民服务中心办理参保登记，可按未成年居民标准缴费至22周岁，享受未成年居民待遇。
四是缴费渠道：
1.线上缴费渠道。可以在微信搜索“山东税务社保费缴纳”小程序实名认证后进行缴费。也可以在支付宝界面中选择“市民中心—社保—社保缴费—山东税务社保费缴纳”，实名认证后选“城乡居民”进行缴费。
其中，使用本人医保个人账户为近亲属缴费的，须先在“威海医保小程序”—“个账共济”绑定近亲属，再使用“家庭共济缴费”功能为近亲属缴费。
2.线下缴费渠道。参保人员可持身份证、社保卡、银行卡，就近到税务办税服务厅、社保医保大厅税务窗口和部分银行网点柜台缴费。
四、“基本医保+威你保”，构建多层次医疗保障体系
《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。2021年面向全体威海参保群众的城市定制型商业医疗保险“威你保”上线，作为威海市多层次医疗保障体系的重要组成部分，“威你保”有效衔接基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障体系，更好满足群众日益增长的多元化医疗保障需求。
2021-2023年“威你保”运行取得了良好的实践经验，每年持续对方案进行优化。经过三年发展，“威你保”获得了广大群众的普遍认可，累计超过125万人次投保，减轻群众负担约1亿元，已惠及4.19万人次，单人累计最高赔付145万元。
“威你保”不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等投保限制条件。医保政策范围内、政策范围外住院费用、普通门诊药品费用同步纳入保障范围，市域内住院一站式结算。还可享受线上问诊、药品优惠、体检打折等14项增值服务。
投保流程：关注“威你保”微信公众号投保，既可使用参保职工个人账户余额为本人及配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属投保，也可使用微信、银行卡余额等支付。完成缴费可进入“订单中心”查看投保信息。
发布会上记着提问：
1.请问一下，如果在镇上居住，要去省外就医，如何就近办理备案手续？
答：目前，我区在各个镇街的便民服务中心都设立了医保工作站，居民的参保登记、异地就医备案等十多项业务都可以即时办理。
2.听说今年出生的新生儿办理医保有优惠，怎么优惠？
答：新生儿出生后6个月（含）内参保并缴纳出生当年居民基本医保费的，自出生之日起享受待遇；出生后第7个月至12个月（含）参保并缴纳出生当年居民基本医保费的，自缴费次月起享受待遇；超过12个月参保缴费的，缴费满3个月后方可享受待遇（困难人员等特殊群体除外）。
自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。
3.通过微信或支付宝缴费后如何查询是否缴费成功？
答：税务缴费成功3-5个工作日后可通过两种途径查询：一是缴费人通过“山东税务社保费缴纳”小程序—“证明开具”或“完税证明”模块获取证明；二是本人通过微信搜索“威海医保小程序”，实名认证后点击“居民医疗缴费查询”查询缴费记录。
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